Anmeldeformular

Gerne nehmen wir die prov. Anmeldung ihres Kindes entgegen. Für eine gute Planung benötigen wir ihre Angaben.

Name des Kindes*:
Geschlecht* W: M:

Geburts­datum*

Name Mutter/Vater*: Strasse*: PLZ*: Wohnort*: Tel*: E-Mail*: Beruf:
Name Mutter/Vater: Strasse: PLZ: Wohnort: Tel: E-Mail: Beruf:

Name des behandelnden Kinderärztin/Kinderarzt oder Hausärztin/Hausarzt*:


Auf der Krankenkassenkarte finden Sie folgenden Text, die sich bitte nachstehend übertragen können.

Kunden­nummer: Versicherungs­kartennummer: AHV Nummer:

Wer hat Ihnen die Ergotherapie empfohlen?:

Ärztliche Verfügung vorhanden*:
Ja Nein

Welcher Termin ist für Sie und Ihr Kind geeignet, um regelmässig zur Ergotherapie zu kommen?
(Bitte geben sie möglichst viele Varianten an, damit wir baldmöglichst mit der Ergotherapie starten können)


Vormittag
Mo: Di: Mi: Do: Fr:
Nachmittag
Mo: Di: Mi: Do: Fr:
Bemerkungen

Herzlichen Dank für Ihre Angaben. Alle Daten werden vertraulich behandelt und verschlüsselt an uns weitergeleitet. Wir werden Sie so bald als möglich kontaktieren.

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